Só em 2017, os planos de saúde receberam 51 mil queixas de seus
beneficiários no Reclame AQUI. Muitas vezes, eles não sabem seus
direitos sobre coberturas, prazos de carência, ou regras de contrato, e
acabam buscando respostas através do nosso canal de comunicação.
Por que não, então, entender algumas questões sobre os direitos nos clientes dos planos de saúde? Confira:
O que os planos devem cobrir?
As operadoras são obrigadas a fornecer consultas, exames e tratamentos
conforme cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem
obstetrícia, referência ou odontológica definidos por uma lista da ANS.
Esta relação é válida para contratos firmados a partir de 02/01/1999.
Os planos contratados antes desta data, mas que foram adaptados à Lei
dos Planos de Saúde também devem seguir a lista. A agência divulga em
seu portal as condições de cobertura cada tipo de plano.
Transparência total
Os portais das operadoras de planos de saúde precisam conter uma área
com os dados cadastrais do usuário e o histórico completo da utilização
do plano. Informações como registros de consultas, exames e internações
realizados devem estar disponibilizados para acesso do beneficiário.
Estes dados ficam no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde
Suplementar (PIN-SS), área restrita com login e senha.
Para as empresas, o valor do reajuste a ser aplicado nos contratos
coletivos empresariais ou por adesão precisa ser avisado com no mínimo
30 dias de antecedência.
Prazos
Depois de passado o período de carência, o beneficiário tem direito ao
atendimento que deve ocorrer dentro de prazos. Para as consultas
básicas, como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia o usuário deve ser atendido em até sete dias e, nas demais
especialidades, em até 14 dias.
Sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta
ocupacional e fisioterapeuta têm10 dias de prazo. Urgências e
emergências precisam ser atendidas imediatamente, já o retorno de
consultas fica a critério do profissional. A ANS divulga lista de todos
os prazos.
Direitos dos aposentados e pensionistas
Quem é aposentado, ex-empregado exonerado ou foi demitido por justa
causa mas que contribuiu com o pagamento do plano coletivo empresarial,
tem o direito de manter seu plano com as mesmas condições de cobertura. O
beneficiário deve informar à empresa empregadora em até 30 dias o
interesse de permanência no plano.
A continuação no plano inclui as vantagens obtidas em negociações
coletivas desde que eles assumam o pagamento das mensalidade e não sejam
admitidos em novo emprego.
Cancelamento de contrato pelas operadoras
A operadora só pode rescindir o contrato, tanto individual quanto
familiar, se houver fraude ou atraso de pagamento do consumidor em um
período superior a 60 dias consecutivos ou nos últimos 12 meses de
contrato. O beneficiário precisa ser notificado até o 50º dia de
inadimplência.
Os planos coletivos podem ser rescindidos sem motivo depois de doze
meses de contrato, e mediante notificação com no mínimo 60 dias. Caso
haja motivo, as operadoras podem rescindir antes dos doze meses, desde
que previsto no contrato.
Contratos pela internet
Antes da contratação os serviços precisam ser definidos de acordo com a
necessidade do contratante. As operadoras que optarem por comercializar
os planos pela internet devem divulgar as informações sobre os produtos
disponíveis para venda e sobre os documentos necessários para a
transação. O contrato pode ser rescindido em sete dias.
