Planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não
o tipo de tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela
Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recurso especial
interposto contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou procedimento com
técnica robótica em paciente com câncer.
O caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia
radical laparoscópica. O procedimento chegou a ser autorizado pela Itauseg
Saúde, mas, depois de realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque
a cirurgia foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o
médico responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.
Tratamento
experimental
A sentença julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o Tribunal de
Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a decisão e acolheu as alegações da
Itauseg Saúde, de que a utilização de técnica robótica seria de natureza
experimental e, portanto, excluída da cobertura.
A operadora do plano de saúde argumentou ainda que o hospital onde foi
realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que
a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito.
No STJ, entretanto, a argumentação não convenceu os ministros da Quarta
Turma. Primeiramente, a ministra Isabel Gallotti, relatora, esclareceu que
tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica.
“Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação
médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de
efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência
e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da
integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”, disse.
Método
mais moderno
A relatora destacou ainda que a jurisprudência do STJ é firme no sentido
de que não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais
moderno em razão de cláusula limitativa.
“Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura
para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora
do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital
credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos
termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema”, concluiu.
Fonte: STJ
